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黃耆桂枝五物湯功用是「益氣温經,和血通痹」,主治血痹,肌膚麻木不仁,脈。血痹證,陰陽俱,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀。

本方主治血痹證,其狀肌肉麻木不仁主或兼有痠痛,脈而,血行障礙,有如風痹之症狀。

《素問》提到:「正氣存內,不可幹」人體,內則臟腑氣血調和,在外可抵抗外邪侵襲。

若人體,營衞和,感受風邪,客於血脈,使氣血閉阻,個能濡養肌膚,故見肌膚麻木不仁。滯血脈,,氣血運行受阻,故脈。

方中黃耆大補元氣,扶助正氣,祛邪外出,固護肌表,君藥。桂枝温經通陽,可去散外邪,黃耆配伍,益氣温陽,和血通經,桂枝得黃耆,益氣而振奮衞陽。黃耆得桂枝,固表而不留。

芍藥養血和營通痹,與桂枝相伍,調和營衞,驅散表風,巨藥。病肌表,生薑發散風,温行血脈,助佳枝之力,佐藥。棗調和諸藥,生薑相配。諸相伍,使風邪,氣血行,血痹可愈。本方配伍特點:補氣養血散同施,使固表而不留,祛邪而不傷。

黃耆桂枝五物湯近代應用,分類如下:

方以桂枝主藥而得名,後人譽羣方首。主治風寒表虛,營衞和證,頭痛發熱,汗出惡風,鼻鳴乾嘔,脈浮緩。

營陰,衞陽,一脈中,一脈外。營陰之所以能循行脈中而溢出脈外,有賴衞氣固攝,陽之所以能運行脈外不致漫無所依,藉營血依附。

故《黃帝內經》説:「內,陽之守;陽在外今使」無論外感、內傷,影響營衞協調和諧關係,可形成營衞和證。

本方證營衞和乃外感風寒所致,外惑風寒,且陽奮起抗於外,故發熱。風客於肌表,經脈,故頭痛。風性疏泄,每致腠理開泄,加之衞陽抗爭於外,失於上外固能,令營陰不能內守而外泄,故見汗出。

本方證脈於麻黃湯證脈而言,不能理解為二十八脈中緩脈。此病理變化,即為營衞和,《傷寒論》稱「營衞」。所謂「衞」,是指風侵襲,衞陽抗,有氣實意。所謂「營」,是指營陰外泄,陰液受損,氣虛之意。

衞則頭發,營弱汗出惡風,脈緩。肺主氣,外合皮毛,開竅於鼻。風寒襲表,肺氣宣,氣道,故見鼻塞或流清涕,而致呼吸時見鼻鳴。

肺、胃經脈相通,手肺環行於胃口,肺氣肅降,有助於胃氣下行,今肺氣,影響胃氣失和,胃氣上逆,故見乾嘔。本方證有汗出,相對麻黃湯證表實無汗,故稱為外感風寒表虛證。

桂枝湯為辛温解表輕劑,以調和營衞主,此外有調和氣血、調和脾胃、調和陰陽功效,營衞和病證可選,侷限於陽中風證。

桂枝湯煎服法藥後護理,敍述甚詳多義,歷來注家重視。是服藥後喝稀粥、温覆以取微汗,既益取汗源,防過汗傷,有深意,不可忽視。

上五味,咀三味,水七升,微火煮取三升,去滓,適寒温,服一升。服須臾,歠稀粥一升餘,以助藥力,温覆令,遍身有汗者益佳,不可令如水流漓,病。

若一服汗出病差,停服後,盡劑。若不汗,服依前法。不汗,後服促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀,服一劑盡,病證者,作服。

若不汗出,乃服二三劑。禁生冷、、肉麵、五辛、酒酪、臭惡物。

方中桂枝辛温,温通衞陽而,解肌祛風;芍藥苦酸微寒,益陰和營。桂枝、芍藥等量配伍,具有調和營衞功。生薑辛温,佐桂枝辛甘化陽,且能降逆止嘔。

脾胃營衞生化本,故用棗味甘,益脾和胃,助芍藥益陰以和營。炙甘草味甘性温,補益中氣,調和諸藥,伍桂、薑可化陽;配芍、棗能化陰。諸藥配伍,成解肌祛風,調和營衞劑,主治太陽中風證。

太陽表虛證,太陽中風證

少陽兼表證,太陽少陽並病

看不見危險危險,如何建構預防風險環境,人本照護核心價值,是一個需要關心公共政策議題。我國藥政一國兩制,兩套體系管理藥品現況包括 (1) 兩套藥品許可證核證體系、(2) 兩套臨牀試驗標、(3) 兩套 GMP、(4) 兩套反應通報體系、有 (5) 政府擬提兩套藥師制度,製造人民身體體系風險 (造病) 社會體系風險 (藥物流行病學) 源頭。

本文從「人吃藥」科學及倫理概念闡述 (1) 身體只有一個,會分中藥/西藥/食品(含食品),切割式藥食科學不科學,身體會造病;(2) 臨牀藥學是詮釋藥身體夥伴關係,懂得讀身體人沒有能力詮釋藥學。進而闡述 (1) 物本藥政管理應轉型到人本風險管理以及預防風險環境建構;(2) 建構安全藥食環境責任政府;(3) 維繫藥品交易及藥事服務程序正義,才能保障人權。後體系管理及環境建構軸,呈現體系風險,提出解決道:(1) 翻轉藥政一國兩制亂源:藥事法第103條;(2) 翻轉一國兩制施政,中藥如果是藥,併入食品藥物管理署統一管理;(3) 中藥調劑應屬臨牀藥學藥師養成教育中內加專業 (add-on professional training along uni-track clinical pharmacy education);(4) 藥師只有一種,政府設置「中藥師」,兩種藥師製造消費者身體1+1>2未知風險。

2015年6月15日衞福部中醫藥司開會研商建立「中藥師」制度,本人代表學界出席,茲事體大,提出以下看法。

這兩年「人吃東西」風險像海嘯襲捲台灣,枱面上吵到可翻覆一個政權,上枱面表示沒有問題。爆彈有中藥/西藥切割管理、多重用藥及過度藥 (包括食品) 可能潛藏問題。藥品來説,藥事法第103條促成中藥、西藥一國兩制藥政管理,包括兩套藥品許可證核證體系、兩套臨牀試驗標、兩套 GMP、兩套反應通報體系、有現在擬提兩套藥師制度,製造藥食風源頭1-6。

1995年藥事法第103條修法,促成衞生署中醫藥委員會成立,開啟中藥/西藥分流,兩套藥政管理體系照顧人民身體。分流管理呈現現狀包括:(1) 西藥實施 GMP,藥廠500家淘汰到現在100家,藥品1995年21,870項淘汰到2006年5,620項,例如最近許多藥品下架,實施原料 GMP 過程中掃蕩劣幣措施,使得西藥許可證數量持續下降;(2) 中藥有 GMP,到現在説重金屬/物限量標準,許可證1995年7,057張增加到2006年11,107張 (表一),其中中藥處方藥許可證十年間成長一倍,處方藥潛藏風險值得關注;(3) 西藥、中藥兩套反應通報體系,病人吃西藥出問題找食品藥物管理署,吃中藥出問題找中醫藥司,至於中藥加西藥一起吃,身體交互作用吃出問題,自求多福;(4) 吃西藥出了問題有藥害基金救濟,吃中藥出了問題自力救濟;(5) 藥害救濟補償使用西藥產生不可預期藥害,中藥併西藥交互作用如果屬於已知風險,身體吃出問題,非屬使用西藥產生藥害,法律上不符合藥害救濟。

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雙軌式藥品管理,產業及人民造成複雜影響,其中潛藏風險,藥物流行病學報告可以得到答案,其中反應是政府違反科學違揹人本施政7。2005年行政院規畫部會改組,是讓西藥中藥管理合流契機。筆者時任衞生署藥政處,負責草擬衞生福利部食品藥物管理署組織法,將所有食品、藥品、管制藥品、醫材化粧品業務納歸食品藥物管理署管理 (意即「五合一」組織改造)。然而,2009年食品藥物管理署成立時,組織法第一條明示掌理所有食品、藥物化粧品,包括中藥 (四合一組織改造)。以此邏輯推演,中華民國政府定義中,中藥顯然不是藥8。

其實,中醫西醫用藥思維及理論殊途歸9。中醫「辯證論治」是藥之前掌握身體運勢,對生命體系做評估,才能讓外來物體內有優的行為表現。中醫掌握外來物身體夥伴關係理論現代醫學裡藥物動力學理論謀而合 (圖一)10。

二十一世紀台灣,「藥食同源」變成了中藥/西藥/食品切割,各行其是。於高等教育缺少整合式思維訓練,「藥學是詮釋外來物身體夥伴關係科學」在台灣重視,致生命科學領域畢業生只有「藥分中藥/西藥」物本認知,進入政府體系後,科員政治格局裡缺少生命思維,會掃門前雪。於是,藥事法103條加持下,主管單位順理成章建立兩套中藥/西藥法令規章,令人奇怪了 (圖四)。

圖四 物本產品管理 (綠色) 讓台灣成為進步社會 (黃色,人本風險管理)

科員政治管理格局下,「人吃東西」如此概念中,主詞「人」不見了,「怎麼吃」了,受詞「東西」,成為主詞,讓藥食生態在台灣變得極其複雜,我國衞生體系 GMP (Good Manufacturing Practice) 經典:藥政處管轄藥品 GMP 是體系管理,食品處管轄食品 GMP 是產品認證,中醫藥委員會 (現在中藥司) 有另一套標準中藥 GMP13。

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這幾年食安風暴帶國人警訊,國人警覺是另外一個藥品管理潛藏問題。政府棄「藥食同源」風險思維如蔽履,藥事法第103條後,任由中藥/西藥產業各本事,人民身體拼經濟。可見例子包括:廠商西藥許可證申請,改申請中藥許可證;廠商研發中之標新藥通過臨牀試驗許可 (IND) 訴求而申請上櫃,上櫃後食品上市;8%酒精浸泡中藥材藥酒 (保力達、維士比) 是限藥局販賣醫師藥師指示藥,食品藥物管理署發證,而以28%酒精浸泡藥酒是中醫藥司核准發證成藥,超商可販售14。

我們指出,切割式管理現在進行式製造常性風險,身體體系風險是造病,社會體系風險是肝病、洗腎藥物流行病學,讓國人活在造病風險中而自知15。民以食為天,違揹人本施政到足以動搖國本,政府能汗顏16,17?

唯物、切割科學是藥食安全影武者,這樣社會走向令人不安。藥師是服務人而非服務產品前提下,藥學教育培養懂得讀身體藥師目標,而不是培養服務藥品藥劑師 (patient care rather than pharmaceutical care)。懂得讀身體藥師人民做用藥風險關,形18-20。

中藥調劑應是藥師養成教育中內加專業 (add-on professional training along uni-track clinical pharmacy eduction),下衞生福利部擬提案設置「中藥師」,兩套制度讓中藥、西藥藥師分流,管理消費者身體。兩套體系不僅扭曲臨牀藥學核心價值:人照護,潛藏著隱憂,製造消費者身體1+1>2未知風險。分流制度陷人民於複雜且未知用藥風險中,是違揹人權施政21-23。

看不見危險危險,如何建構安全用藥環境,是進國家人本照護核心價值。國際藥事法規協合平台 (International Conference of Harmonization, ICH) 提出指引,物本管理轉型到人本風險管理,到預防風險環境管理 (conceptual change from pharmacovigilance to pharmacovigilance planning)。從 ICH 藥安全到建構藥安全環境演進史,可以看到進國家施政具有憂於未形恐於未熾 (宋朝范文正公靈烏賦) 思想視野。談用藥安全,不談預防風險環境建構,台灣離國家 (圖五)24-27。

筆者要消費者説是 (1) 身體只有一個,會分中藥/西藥;(2) 切割式藥食科學不科學,身體會造病;(3) 不要相信西藥有毒/中藥安全這回事,藥毒,藥要依賴藥師;(4) 懂得讀身體人沒有資格照顧我身體,要相信臨牀藥學教育才能產生懂得讀身體藥師;(5)「人吃東西」這件事應產品管理轉型到人本風險管理以及預防風險環境管理28-30。

維繫程序正義,建構人本安全藥食環境責任政府 (圖六)。台灣施政者本應看到環境管理預防風險是現代化國家藥食管理主流趨勢,停留中藥/西藥各行其是物本、切割式對立中。藥政一國兩制可能是讓藥食 (食品) 風險形已成,熾未滅源頭,我們必需指出,這一切源於藥事法第103條。

圖六 政府有維繫程序正義,建立風險社會責任

藥是知識經濟產品,但知識看不見,而看不見危險危險。藥品不只是科學議題,風險管理環境建構預防風險議題。不合理制度陷人民生命於用藥環境風險,有制度造成產業人民身體拼經濟,是人權議題。台灣如要走向人本社會,到了該檢驗時候。我們期待政府蒼生為念,讓藥物管理走向一元化,台灣才有程序正義。

人民有免於恐懼,建立風險社會,人民有責任。同胞,自己身體站出來,(1) 翻轉藥政管理亂源,廢除藥事法第103條;(2) 翻轉一國兩制施政,中藥如果是藥,該併入食品藥物管理署統一管理;(3) 藥師只有一種,「中藥師」制度造成兩種藥師,兩套管理制度會撕裂及戕害我身體。政府不可一錯錯,做不起人民事。

Hui-Po Wang
College of Pharmacy, Taipei Medical University

1.Chung VC, Lau CH, Yeoh EK & Griffiths SM: Age, chronic non-communicable disease and choice of traditional Chinese and western medicine outpatient services in a Chinese population. BMC Health Serv Res 2009; 9: 207.

2. Tarirai C, Viljoen AM & Hamman JH : Herb-drug pharmacokinetic interactions reviewed. Expert Opin. Drug Metab Toxicol 2010 ; 6 (No.12): 1515-1538.

3. Kindla J, Fromm MF & König J: In vitro evidence for the role of OATP and OCT uptake transporters in drug-drug interactions Expert Opin Drug Metab Toxicol 2009; 5 (No.5): 489-500.

5. Wojcikowski K, Johnson DW & Gobe G: Medicinal herbal extracts – Renal friend or foe? part one: The toxicities of medicinal herbs. Nephrology 2004; 9 (No.5): 313–318.

6. Zhou SF, Xue CC, Yu XQ & Wang G: Metabolic activation of herbal and dietary constituents and its clinical and toxicological implications: An update. Curr Drug Metab 2007; 8 (No.6): 526-553.

7. 王惠珀:人本出發做對決策,藥政簡史:pp 278-284.行政院衞生署食品藥物管理局編印, 2012.

8. 中華民國行政院衞生福利部食品藥物管理署組織法,中華民國102年6月19日公佈.

9. 王惠珀:身體只有一個,藥檢局慶特刊 2009.

10. Wang HP, Wang CL, Yu WN, Huang YW, Lin YL, Leu YL & Lee CY: From pharmacovigilance to pharmacovigilance planning – The system building for safe medication, J Food Drug Anal 2007; 15: 377-86.

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